Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тамбовской области от 4 июня 2010 г. N 663-З в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

(с изменениями от 4 июня 2010 г.)

                              Подписной лист

     Выборы депутатов ___________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

Тамбовской области  "____" _____________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата   в

депутаты ________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

по __________________________________________ (указать категорию округа -

одномандатный, многомандатный) избирательному округу N __________________

____________________ (указать ФИО кандидата), родившегося ______________,

работающего (наименование организации) _________________________________,

занимаемая должность (в случае отсутствия  у  кандидата  основного  места

работы или службы указывается его род занятий) _________________________,

проживающего в ________________________ (указать наименование населенного

пункта, района, субъекта Российской Федерации).

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

 гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты*:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечания (в изготавливаемом подписном листе  текст  примечаний  не

указывается):

     1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

этими  законодательными  актами  за  деяния,