Приложение N 1. Заявление на обеспечение жилым помещением

Приложение N 1

к Закону Тамбовской области

"Об обеспечении жилыми помещениями

граждан уволенных с военной службы"

                                            Главе _______________________

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                            _____________________________

                                                  место жительства,

                                            _____________________________

                                               паспорт, серия, номер,

                                            _____________________________

                                                 кем и когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на обеспечение жилым помещением

                      I. Общие сведения о заявителе

     Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________

     Контактный телефон _______________________

             II. Характеристика занимаемого жилого помещения

                           (нужное подчеркнуть)

     Вид жилого помещения, в котором Вы в настоящее время проживаете:

     1) жилой дом, часть дома;

     2) квартира, часть квартиры;

     3) комната.

     Форма собственности жилого помещения, в котором Вы в настоящее время

проживаете:

     1) частный жилищный фонд (собственность гражданина или  юридического

лица);

     2) государственный жилищный фонд;

     3) муниципальный   жилищный   фонд   (собственность   муниципального

образования).

     Назначение  жилого  помещения,  в  котором  Вы  в  настоящее   время

проживаете:

     1) жилищный фонд социального использования (по договору  социального

найма жилого помещения);

     2) специализированный  жилищный  фонд  (служебное  жилое  помещение,

общежитие, маневренный  жилой  фонд,  жилое  помещение  в  домах  системы

социального обслуживания населения, жилое помещение фонда  для  временных

переселенцев (беженцев), жилое помещение для социальной защиты  отдельных

категорий граждан);

     3) индивидуальный жилищный фонд (жилое помещение частного  жилищного

фонда для проживания собственника, его  семьи  и (или)  иных  граждан  на

условиях безвозмездного пользования, жилое помещение юридических лиц  для

проживания граждан на указанных условиях пользования);

     4) жилищный  фонд  коммерческого  использования  (жилое   помещение,

которое используется  для  проживания  граждан  на  условиях  возмездного

пользования, договора и предоставлено собственниками помещения  лицам  во

владение и (или) в пользование).

     Детальная характеристика жилого помещения, в котором Вы в  настоящее

время проживаете

     (нужное подчеркнуть или вписать):

     1) квартира в многоквартирном доме:

     число комнат ___, общая площадь (кв. м) _____, жилая площадь (кв. м)

_____, площадь кухни (кв. м) _____, этаж ___, этажность дома __, материал

стен дома ________________________;

     2) индивидуальный жилой дом, часть дома: число комнат _______, общая

площадь (кв. м) _____, жилая площадь (кв. м) _____, площадь кухни (кв. м)

______, этаж ____, этажность дома ___, материал стен дома ______________;

площадь земельного участка __________;

     3) комната (комнаты) в коммунальной  квартире:  число  комнат _____,

общая площадь (кв. м) ______, жилая площадь (кв. м) _____, площадь каждой

комнаты (кв. м) ______, площадь кухни (кв. м) ______, этаж ___, этажность

дома ____, материал стен дома ______________________;

     4) комната (комнаты) в общежитии: площадь комнаты (кв. м) _________,

число мест в комнате ______, другое ________________.

   III. Состав семьи, члены которой имеют право на получение субсидии

N	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Дата рождения

       IV. Последующее использование имеющегося жилого помещения

     Имеющееся жилое помещение (нужное подчеркнуть): освобождается, в нем

остаются проживать ______ чел.

                      V. Недвижимое имущество семьи

     Имеющееся у членов  семьи  в  собственности  другое  жилье  (указать

фамилию, имя, отчество собственника и адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          VI. Выбираемая форма предоставления меры социальной

          поддержки по обеспечению жильем (нужное подчеркнуть)

     Предоставление:

     - жилого помещения в собственность бесплатно;

     - жилого помещения по договору социального найма;

     - единовременной денежной выплаты на приобретение или  строительство

жилого помещения.

     Полноту  и  достоверность  сведений  подтверждаю.   Согласен(а)   на

проверку и перепроверку  информации,  сообщенной  в  данном  заявлении  и

содержащейся в прилагаемых документах,  органом,  предоставляющим  жилье.

С  порядком  предоставления   жилых   помещений,   перечнем   документов,

представляемых   для   перечисления   средств    федерального    бюджета,

ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     На снятие с учета в качестве нуждающегося в жилых помещениях в связи

с обеспечением жилым помещением в форме _________________________________

согласен(а).

_____________________ _______________________ "__" ____________ 20__ года

 (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)