Приложение N 3. Лист учёта обращений в Дистанционный консультативный центр

Приложение N 3

                                  Лист

      учёта обращений в Дистанционный консультативный центр N ____

      (утв. приказом управления здравоохранения Тамбовской области

                     от 1 сентября 2011 г. N 1020)

1. Время обращения: "__"____________ 20___ г. ___ час ___ мин

2. Адрес (город/район) __________________________________________________

3. Учреждение ___________________________________________________________

4. ФИО обратившегося лица _______________________________________________

5. Должность обратившегося лица _________________________________________

6. Телефон для связи ____________________________________________________

7. ФИО женщины __________________________________________________________

8. Повод обращения ______________________________________________________

9. Диагноз учреждения, обратившегося за консультацией ___________________

10. Дата госпитализации _________________________________________________

11. Дата ухудшения ______________________________________________________

12. Какие приняты решения: ______________________________________________

 а. выезд бригады _______________________________________________________

 б. динамическое консультирование _______________________________________

 в. другое (подчеркнуть) ________________________________________________

Подпись врача консультанта ________________ ФИО, должность ______________

13. Диагноз специалиста _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Совпадение (расхождение) диагнозов __________________________________

15.Оказанная помощь при выезде __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Рекомендации: _______________________________________________________

а. по организационным вопросам __________________________________________

б. по тактическим вопросам ______________________________________________

в. по лечебно-профилактическим вопросам _________________________________

17. Выявленные  дефекты:   необоснованность  вызова,   запоздалый  вызов,

неполное обследование,  ошибка диагноза, поздняя госпитализация,  дефекты

лечения,        дефекты       оформления       документации,       прочее

                (подчеркнуть и кратко описать) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача консультанта ___________________/ ФИО _____________________