Приложение N 4. Форма "Ежеквартальный отчет о диспансеризации детей в возрасте 14 лет" с _________ по _______2011 года*

Приложение N 4

Форма
"Ежеквартальный отчет о диспансеризации детей в возрасте 14 лет" с _________ по _______2011 года*
(утв. приказом управления здравоохранения Тамбовской области
от 7 июля 2011 г. N 776)

_________________________________________________________________________

         (наименование лечебно-профилактического учреждения)

1. Число детей подлежащих диспансеризации:___________________ (человек).

2. Число детей прошедших диспансеризацию:______________ (человек), из них

- число детей осмотренных акушером-гинекологом _______________ (человек),

- число детей осмотренных детским урологом-андрологом ________ (человек),

- число детей осмотренных детским эндокринологом _____________ (человек),

  из них юношей _____________________________________(человек),

- число детей прошедших УЗИ органов репродуктивной системы ______________

(человек), из них юношей ______________________________________(человек).

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей:

3.1.

Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались (человек)	Прошли (человек)	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		Нуждались (человек)	Прошли (человек)	Нуждались (человек)	Прошли (человек)

3.2.

Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)
Всего (человек)	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

4. Результаты:

Всего выявлено заболеваний	Из них выявлено впервые	Имеют группу здоровья
		I	II	III

________________________ ___________________________

          дата              подпись главного врача