Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 29 июня 2015 г. N 4957 настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Рассмотрение обращений и заявлений

граждан по вопросам защиты прав потребителей"

на территории городского округа - город Тамбов"

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт _____________________, выдан ____________________________________

             серия, номер                       когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов,  ул.  Коммунальная,

6) и  контрольному  комитету  администрации  города  Тамбова  (г. Тамбов,

ул. Гастелло, 32 А)  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  на  обработку   (сбор,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),   обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не   противоречащими  закону, моих персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                           Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

в  целях  предоставления  на  территории городского округа - город Тамбов

муниципальной услуги  "Рассмотрение  обращений  и  заявлений  граждан  по

вопросам защиты прав потребителей на территории городского округа - город

Тамбов".

Согласие может быть отозвано мною  в  любое  время   на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" ______________ 20__ г.                      _______________________