Приложение N 2. Паспорт готовности муниципального лечебно-профилактического учреждения к работе в отопительный период 2011/ 2012 гг.

Приложение N 2

утв. постановлением

администрации города Тамбова

от 24 августа 2011 г. N 6120

                               ПАСПОРТ

     готовности муниципального лечебно-профилактического учреждения

             к работе в отопительный период 2011/ 2012 гг.

                  составлен "____" _________ 2011 г.

    Полное  наименование  учреждения  (в соответствии со свидетельством о

государственной регистрации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    Количество зданий ___________________________________________________

    Адрес(а) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя: главный врач ___________________________________

    Проверка  проводилась  в  соответствии с постановлением администрации

города Тамбова ________________ N ________

    Комиссия в составе:

    председатель комиссии: Шанина Л.М.

    члены    комиссии:    Зенкина А.В.,   Казанцев С.Н.,   Прокудин В.П.,

Явник Г.А., Мачихина А.В., Кольтинов Г.В.

    По результатам проверки комиссией установлено следующее:

    1. Наличие   учредительных   документов   юридического  лица  (Устав,

свидетельство о государственной регистрации, N, дата получения):

_________________________________________________________________________

    2. Свидетельство на право собственности нежилого фонда:

_________________________________________________________________________

    3. Акт землепользования: вид права __________________________________

    4. Сведения о наличии арендаторов: __________________________________

    5. Наличие лицензии на право ведения деятельности установленной формы

(N лицензии, кем выдана, на какой срок и пр.): __________________________

_________________________________________________________________________

    6. Численность обслуживаемых в учреждении:

    а) мощность поликлиники _____________________________________________

    б) коечный фонд стационара __________________________________________

    в) коечный фонд дневного стационара _________________________________

    7. Укомплектованность штата учреждения:

    штатная численность (ед.) ___________________________________________

    фактическая численность (чел.) ______________________________________

    При  недостатке  специалистов  указать  по каким отделениям и в каком

количестве ______________________________________________________________

    8. Качество проведенных к осенне-зимнему периоду ремонтных работ:

    капитальных _________________________________________________

    текущих _____________________________________________________

    Кем   выполнены   ремонтные   работы,  акты  о  приемке,  имеются  ли

гарантийные обязательства _______________________________________________

    Последний год проведенного ремонта:

    капитального _________________________________________________

    текущего _____________________________________________________

    9. Состояние земельного участка, закрепленного за учреждением:

    площадь участка ______________________________________________

    наличие  специально  оборудованных  площадок  для мусоросборников, их

техническое состояние и соответствие санитарным требованиям _____________

    10. Наличие пищеблока:

    обеспеченность   технологическим   оборудованием,   его   техническое

состояние в соответствии с установленными требованиями __________________

_________________________________________________________________________

    наличие инструкций и другой документации, обеспечивающей деятельность

пищеблока и ее работников _______________________________________________

    11. Наличие и состояние прачечной: __________________________________

    наличие инструкций и другой документации, обеспечивающей деятельность

прачечной и ее работников _______________________________________________

    12. Готовность   учреждения   к   осенне-зимнему   периоду.  Характер

отопительной системы, ее состояние: _____________________________________

_________________________________________________________________________

    акт опрессовки, когда и кем выдан ___________________________________

    13. Тип освещения: __________________________________________________

    14. Обеспеченность освещением по норме: _____________________________

    15. Проверка   сопротивления   изоляции   электросети   и  заземления

электрооборудования (дата и номер акта): ________________________________

_________________________________________________________________________

    16. Наличие   и  состояние  противопожарного  оборудования  (пожарные

краны, рукава, огнетушители и др. средства пожаротушения): ______________

_________________________________________________________________________

    наличие  автоматической  пожарной  сигнализации, системы оповещения и

управления  людьми  при  пожаре,  прямая  связь  с  пожарной  частью,  их

состояние:_______________________________________________________________

    17. Наличие и состояние:

    водоснабжения ________________________________________________

    газоснабжения ________________________________________________

    канализации __________________________________________________

    18. Наличие и состояние вентиляции: _________________________________

    19. Наличие и состояние помещений и оборудования убежища учреждения:

_________________________________________________________________________

    20. Наличие  выписки  из  Государственного Реестра зданий (N выписки,

кем выдана): ____________________________________________________________

    21. Энергосберегающие мероприятия:

    наличие и состояние водомеров (дата поверки): _______________________

    наличие и состояние теплосчетчиков (дата поверки): __________________

_________________________________________________________________________

    наличие   журнала,   конкретного   плана   мероприятий   по  экономии

топливно-энергетических ресурсов и его выполнение: ______________________

    22. Замечания и предложения:

    представителей  комитета  по  предупреждению  чрезвычайных  ситуаций,

общественной безопасности и охране окружающей среды: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    членов комиссии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    23. Заключение  комиссии  о  готовности  учреждения  к осенне-зимнему

периоду: ________________________________________________________________

    Председатель комиссии: Шанина Л.М. __________________________________

    Члены комиссии:

    Зенкина А.В. ________________________________________________________

    Казанцев С.Н. _______________________________________________________

    Прокудин В.П. _______________________________________________________

    Явник Г.А. __________________________________________________________

    Мачихина А.В. _______________________________________________________

    Кольтинов Г.В. ______________________________________________________