Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидии из областного бюджета в 2011 году

Приложение N 1

к Порядку

определения объема и предоставления

субсидий из областного бюджета социально

ориентированным некоммерческим

организациям в 2011 году

Дата, исходящий номер                      В комиссию по отбору социально

                                           ориентированных некоммерческих

                                           организаций, претендующих на

                                           предоставление субсидий

                                 ЗАЯВКА

        на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

   некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидии

                    из областного бюджета в 2011 году

     1. Ознакомившись  с  Порядком  определения  объема  и предоставления

субсидий  социально  ориентированным некоммерческим организациям (далее -

Порядок), _______________________________________________________________

                             (наименование Претендента)

(далее  -  Претендент)  сообщает  о  согласии  участвовать  в  отборе  на

условиях, определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим предоставить субсидию в размере __________________________

(__________________________________________________________) рублей.

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	Ф.И.О. руководителя организации
9.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Информация об исполненных договорах (контрактах) с органами государственной власти, местного самоуправления об осуществлении деятельности по направлениям, указанным в статье 2 Закона области от 26.05.2011 N 14-З "О государственной поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций в Тамбовской области" (с приложением заверенных руководителем копий договоров (контрактов) и актов выполненных работ)
17.	Материалы о деятельности организации, размещённые в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)
18.	Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных с целью тиражирования (распространения) опыта реализации социально значимых программ (проектов) среди иных некоммерческих организаций региона (с приложением подтверждающих документов)

     3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии берем на себя

обязательство  выполнять  условия  предоставления  субсидий, определенные

Порядком, договором о предоставлении субсидии и настоящей заявкой.

     4. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

     являемся  социально  ориентированной  некоммерческой  организацией в

соответствии с учредительными документами;

     осуществляем   в  соответствии  с  учредительными  документами  виды

деятельности,  указанные  в  статье 2 Закона области от 26.05.2011 N 14-З

"О  государственной  поддержке  социально  ориентированных некоммерческих

организаций в Тамбовской области";

     не   являемся   государственным   или   муниципальным   учреждением,

профессиональным союзом, политической партией, её региональным отделением

и иным структурным подразделением;

     не находимся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

     деятельность   Претендента   не   приостановлена  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от   25.07.2002   N 114-ФЗ   "О

противодействии экстремистской деятельности".

     5. Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных  в заявке и

прилагаемых  к  ней документах сведений и подтверждаем право организатора

Отбора  запрашивать  у  нас и в уполномоченных органах власти информацию,

уточняющую представленные в них сведения.

     Приложение: (документы согласно пункту 5.2 раздела 5 Порядка)

Дата подачи: "___" ________ 20__ г.

Руководитель организации _________________ (____________________)

                             (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________________ (_____________________)

                             (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.