Приложение N 2. Заявление о приеме ребенка в муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 9 декабря 2015 г. N 8984 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление детей в муниципальные
учреждения дополнительного образования
детей в сфере культуры и искусств"

(с изменениями от 9 декабря 2015 г.)

                                       Директору МБОУ ДОД _______________

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________ серия _________

                                       N _____________ выдан ____________

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу зачислить моего ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения _______________, проживающего по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

                      /-\

на обучение (отметить \-/):

/-\

\-/по дополнительной предпрофессиональной программе в области искусств

/-\

\-/по дополнительной общеразвивающей программе

_________________________________________________________________________

       (полное наименование программы в соответствии с Уставом)

c "____" ____________ 20 ____ года

Прошу проинформировать меня о принятом решении

_________________________________________________________________________

       (указать способ получения результата: лично, по телефону,

             по электронной почте, почтовым отправлением)

     На  проведение  процедуры  индивидуального отбора лиц, поступавших в

целях   обучения  по  образовательной  предпрофессиональной  программы  в

области искусств, согласен (согласна).

_______________        ________________________________________

   (подпись)                           (ф.и.о.)

________________ (дата)

     С  уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности,

дополнительными   общеобразовательными  программами  по  видам  искусств,

правилами   поведения,  локальными  актами,  режимом  работы  учреждения,

правилами апелляции ознакомлен (ознакомлена).

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

даю  согласие  на использование  и  обработку  моих  персональных  данных

и  персональных данных моего ребенка по технологиям обработки документов,

существующим  в  органах  местного  самоуправления,  в  следующем объеме:

фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес места жительства. Отзыв

настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных Федеральным законом от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании

моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.

_______________        ________________________________________

   (подпись)                           (ф.и.о.)

________________ (дата)