Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 октября 2017 г. - Постановление администрации города Тамбова от 3 октября 2017 г. N 5961

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о
согласовании проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

на территории городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 5 марта 2012 г., 30 декабря 2013 г.,
19 ноября 2015 г., 3 октября 2017 г.)

Главе города Тамбова Тамбовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо

собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности, договора найма,

,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20____ г. по "___" ____________ 20_____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов в ________________ дни.

Обязуюсь: - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ________ ____ г. N ______.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись*

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

на _______ листах;

нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

5) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"___" ________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"___" ________ 20____ г. N _____

Расписку получил

"___" ________ 20____ г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)