Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 14 декабря 2015 г. N 9093 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ" на
территории городского округа - город Тамбов
(с изменениями от 19 августа, 14 декабря 2015 г.)

                              Заявление.

     Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. заявителя, наименование организации

     за  которого  по  доверенности  от "___" __________ 20__г. N _______

действует _______________________________________________________________

     Объект расположен по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     - технические условия;

     -    проект  проведения  работ,  выполненный  организацией,  имеющей

свидетельство  о  допуске  к  определенным видам работ, которые оказывают

влияние    на    безопасность   объектов  капитального  строительства  по

инженерным  изысканиям и подготовке проектной документации, согласованный

с  владельцами  подземных  коммуникаций,  находящихся на данном земельном

участке, землепользователями;

     - свидетельство о допуске к определенным видам работ;

     - график осуществления земляных работ;

     -  доверенность  от  юридического  или  физического  лица  на  право

осуществления   земляных   работ  на  ответственное  лицо,  заверенная  в

установленном законодательством Российской Федерации порядке.

     Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность предоставленной

информации.

     Способ направления ответа заявителю ________________________________

     Дата                                         Подпись заявителя