Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 8 февраля 2018 г. - Постановление администрации города Тамбова от 6 февраля 2018 г. N 625

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие решения о предоставлении в собственность
бесплатно земельного участка для индивидуального
жилищного строительства" на территории

городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 21 марта 2012 г., 30 декабря 2013 г.,
19 мая 2014 г., 23 апреля, 19 ноября 2015 г., 6 февраля 2018 г.)

                                       Главе  города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       Заявитель ________________________

                                              (Ф.И.О., паспортные данные)

                                       __________________________________

                                                физического лица

                                       __________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес проживания

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

площадью ____________ кв м для индивидуального жилищного строительства на

основании _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать документ, подтверждающий право получения земельного участка в

     собственность: удостоверение ветерана Великой Отечественной войны;

  удостоверение участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской

АЭС; удостоверение Героя Советского Союза, удостоверение Героя Российской

   Федерации; удостоверение полного кавалера ордена Славы; удостоверение

    Героя Социалистического Труда; удостоверение полного кавалера ордена

    Трудовой Славы; удостоверение ветерана боевых действий; свидетельство

 участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному

   переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за

рубежом; N и дату постановления администрации города Тамбова Тамбовской

    области о постановке на учет граждан, нуждающихся в улучшении

                         жилищных условий)

Информацию  о   результате   предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата _________________               Подпись заявителя __________________

                                СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                         адрес проживания

паспорт ____________, выдан _____________________________________________

        серия, номер                         когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова Тамбовской области  (г. Тамбов,

ул. Коммунальная, 6) и комитету архитектуры,    развития и  реконструкции

администрации   города    Тамбова    Тамбовской    области    (г. Тамбов,

ул. К. Маркса/Коммунальная,        д. 146/11)        в       соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение   (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование,   уничтожение)   способами,  не

противоречащими закону, моих  персональных  данных /персональных   данных

________________________________________________, законным представителем

                     Ф.И.О.

которого я являюсь на основании _________________________________________

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

       имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                      хронического заболевания и др.),

в  целях   предоставления   муниципальной   услуги   "Принятие  решения о

предоставлении   в   собственность   бесплатно   земельного  участка  для

индивидуального жилищного строительства" на территории городского  округа

- город Тамбов.

Согласие может быть  отозвано  мною  в  любое  время  на  основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.           ______________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)