Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Принятие решения о переводе или отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие решения о переводе или об отказе

в переводе жилого помещения в нежилое

или нежилого помещения в жилое помещение"

на территории городского округа - город Тамбов

                                  Главе администрации города Тамбова

                                  Заявитель

                                  (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  наименование, организационно-правовая

                                  форма ОГРН/ИНН/КПП)

                                  (почтовый индекс и адрес проживания

                                  (места нахождения),

                                  Тел.

                                  e-mail

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          на предоставление муниципальной услуги "Принятие решения

         о переводе или отказе в переводе жилого помещения в нежилое

                 или нежилого помещения в жилое помещение"

     от _________________________________________________________________

     (для  физических  лиц  указать:  фамилию,  имя,  отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность;

     ____________________________________________________________________

     для юридических лиц указать: наименование организации,

     ____________________________________________________________________

     реквизиты доверенности  или  документа, удостоверяющего полномочия и

прилагаемого к заявлению)

     ____________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать адрес)

     Прошу разрешить перевод __________________ помещения в _____________

     (жилого, нежилого) (нежилое, жилое)

     принадлежащего на основании ________________________________________

     (указать основание возникновения права)

     ___________________________________________________________________,

     в целях использования помещения в качестве _________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать вид использования помещения)

     Для использования  помещения  в качестве жилого (нежилого) требуется

(не требуется (ненужное зачеркнуть)проведение работ _____________________

_________________________________________________________________________

     (по перепланировке, переустройству, иные работы)

     Указанное  помещение  не  используется  мною  или иными гражданами в

качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

     Ответ прошу направить  почтовым  отправлением или электронной почтой

     ____________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть)

     В случае  принятия  решения об отказе в предоставлении муниципальной

услуги  ответ прошу  направить почтовым  отправлением, электронной почтой

или передать лично в руки.

     (нужное подчеркнуть)

     Дата Подпись заявителя