Приложение N 5. Расписка в получении документов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 20 сентября 2017 г. N 5684 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Дача согласия на обмен жилыми
помещениями муниципального
жилищного фонда" на территории

городского округа - город Тамбов
(с изменениями от 10 мая, 20 сентября 2017 г.)

                           РАСПИСКА

    в получении документов для предоставления муниципальной услуги

      "Дача согласия на обмен жилыми помещениями муниципального

    жилищного фонда" на территории городского округа - город Тамбов

Орган предоставления: (наименование организации)

Мною,

_________________________________________________________________________

         (Должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ______________________ N _______________,

выданной _______________________________________________________________,

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые МКУ "Долговой центр" запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе
		Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы принял(а):

_________________________________                  ______________________

 (Ф.И.О., должность сотрудника,                          (подпись)

     принявшего документы)

Документы сдал(а):

_________________________________                  ______________________

(Ф.И.О. заявителя, представителя)                        (подпись)

Дата выдачи расписки                     ____________________

Дата предоставления услуги               ____________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов)  ____________________

Место выдачи итогового(ых) документа(ов) ____________________