Приложение N 3. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки, и (или) иных работ в жилом помещении при переводе жилого помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 9 января 2014 г. N 5 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

(утв. постановлением

администрации города Тамбова

от 27 января 2012 г. N 489)

(с изменениями от 10 мая 2012 г., 9 января 2014 г.)

                        [герб города Тамбова]

                     АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ТАМБОВА

                      КОМИТЕТ ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА

                                  АКТ

        приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

         перепланировки, и (или) иных работ в жилом помещении

          при переводе  жилого помещения в нежилое и нежилого

                           помещения в жилое

от "_____" ___________                                          г. Тамбов

ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ,

назначенная постановлением администрации города Тамбова

от ______________N  _________

в составе:

председатель: ___________________________________________________________

                           Фамилия, имя, отчество, должность

секретарь приемочной комиссии ___________________________________________

                                   Фамилия, имя, отчество, должность

члены комиссии:

представитель органов государственного санитарного надзора

_________________________________________________________________________

                 Фамилия, имя, отчество, должность

представитель комитета архитектуры, развития и реконструкции

_________________________________________________________________________

                 Фамилия, имя, отчество, должность

представитель органа технической инвентаризации, либо кадастровый инженер

_________________________________________________________________________

                 Фамилия, имя отчество, должность

                          КОМИССИЯ УСТАНОВИЛА:

     1. Собственником (или уполномоченным им лицо#) _____________________

предъявлено к приемке  помещение после  проведения переустройства и (или)

перепланировки,  и  (или) иных  работ в  жилом доме  при переводе  жилого

помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Переустройство  и  (или)  перепланировка, и  (или) иные  работы в

жилом  помещении  при  переводе  жилого  помещения  в нежилое  и нежилого

помещения в жилое произведено на основании постановления ________________

_________________________________________________________________________

     3. Перепланированное и (или) переустроенное помещение после перевода

жилого  помещения в  нежилое и нежилого помещения в жилое имеет следующие

показатели:

     Общая площадь _________

     Основные материалы и конструкции объекта:

     Стены ____________                     электроснабжение ____________

     Водоснабжение _____________            телефон _____________

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель приемочной комиссии ________________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество, подпись

Секретарь приемочной комиссии ___________________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество, подпись

Члены приемочной комиссии: ______________________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество, подпись

                           ______________________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество, подпись

                           ______________________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество, подпись

                           ______________________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество, подпись