Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 2 апреля 2015 г. N 2643 настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения об
утверждении схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане
территории" на территории
городского округа - город Тамбов

                              Главе администрации города Тамбова

                              А.Ф. Боброву

                              ___________________________________________

                              Заявитель

                              ___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

                              ___________________________________________

                                     место жительства заявителя,

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, удостоверяющего

                              ___________________________________________

                                  личность заявителя (для гражданина)

                              ___________________________________________

                             (наименование, юридический адрес, ОГРН, КПП,

                              ___________________________________________

                               ИНН, N телефона, адрес электронной почты

                                  Заявление

Прошу    (просим)     перераспределить     земельный(ые)     участок(ки),

находящийся(иеся) _______________________________________________________

     (реквизиты правоустанавливающего или правоудостоверяющего документа)

________________________________________________________________________,

с кадастровым номером (кадастровыми номерами) ___________________________

________________________________________________________________________,

расположенного(ых) по ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

и  земель  и  (или)  земельных  участков,  находящихся  в   муниципальной

собственности с кадастровым номером (кадастровыми номерами ______________

___________________________________________________ расположенного(ых) по

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу _____________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Перечень прилагаемых документов указан в расписке, являющейся обязательной

к данному заявлению.

Дата подачи "____" _______________ 20___ г.

Подпись: _________________________

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

               Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                            адрес проживания

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

        серия, номер                           когда, кем

даю согласие администрации города  Тамбова  (г. Тамбов, ул. Коммунальная,

6) и комитету архитектуры, развития и реконструкции администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),   использование,  распространение  (в том числе

передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)   способами,  не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________, законным представителем

                       Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

    об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                   хронического заболевания и др.),

в  целях   предоставления  муниципальной   услуги  "Принятие  решения  об

утверждении схемы расположения земельного участка или земельных  участков

на кадастровом плане территории" на территории городского  округа - город

Тамбов.

Согласие может быть  отозвано  мною  в любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.           _____________________________________"

                                  (подпись лица (законного представителя)