Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков

под объектами недвижимости -

индивидуальными жилыми домами

на территории городского округа-город Тамбов

                                       (форма заявления)

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                       адрес  места  регистрации,   места

                                       жительства,   N  телефона,   адрес

                                       электронной почты)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу предоставить в собственность (бесплатно или за плату),  аренду

земельный  участок  (нужное  подчеркнуть),   расположенный   по   адресу:

____________________________, площадью ___________, с кадастровым номером

_______________________, под объектом недвижимости - индивидуальным жилым

домом.

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

     ВСЕГО: ____________________ документов на __________________ листах.

     Дата подачи: "___" __________ 20___ г.   Подпись: __________________

     Подпись получателя муниципальной услуги ____________________________

     Согласие  иных  лиц  или  их  законных  представителей  на обработку

персональных  данных,  если  для  предоставления   муниципальной   услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющимся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________,

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

     в целях муниципальной услуги  "Предоставление земельных участков под

объектами  недвижимости  -  индивидуальными  жилыми  домами на территории

городского округа - город Тамбов"

     даю    согласие    администрации    города    Тамбова    (г. Тамбов,

ул. Коммунальная, 6)  и  комитету  земельных  ресурсов и землепользованию

администрации  города  Тамбова   (г. Тамбов,   ул. К.Маркса/Коммунальная,

д. 146/11)  на  обработку  моих  персональных  данных,  необходимых   для

предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление земельных участков

под объектами  недвижимости - индивидуальными жилыми домами на территории

городского  округа - город  Тамбов",  то  есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  п. 3  ч. 1  ст. 3 Федерального  закона  "О  персональных

данных"  от  27.07.2006  N 152-ФЗ,  а   именно:   сбор,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в том числе передача),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

     Настоящее  согласие  действует на время предоставления муниципальной

услуги.

     "___" ____________ 20__ г.  ________________________________________

     (подпись субъекта персональных данных)