Приложение 3. Заявление от родителей (законных представителей)

Приложение 3

к административному регламенту

исполнения муниципальной функции

(предоставление муниципальной услуги)

"Предоставление дополнительного

образования детям" на территории

города Рассказово

                заявление от родителей (законных представителей).

                                                     Директору учреждения

                                                     ____________________

                              Заявление

     Прошу принять в число обучающихся объединения "____________________"

моего(ю) сына (дочь):

Фамилия (ребёнка) _______________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

Год, месяц, число рождения ______________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Образовательное учреждение N______ класс_________________________________

Детский сад N _______

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О._____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный __________________________

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефон домашний ____________________ служебный _________________________

     С  Уставом   учреждения  и  нормативными   актами  ознакомлен(а)   и

согласен(а).

     Подпись                  Дата заполнения "_____" ___________ 20__ г.