Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2

к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого
и (или) нежилого помещений" на территории
городского округа город Рассказово" на территории
городского округа-город Рассказово

                               Форма заявления

                   на предоставление муниципальной услуги

                                                                     Куда

                                                   ______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого и нежилого помещений

от ______________________________________________________________________

(указывается   наниматель   либо  арендатор,  либо   собственник   жилого

помещения,  либо  собственники  жилого  помещения,  находящегося  в общей

собственности  двух  и более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо иных лиц  не уполномочен в  установленном  порядке  представлять  их

интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для   физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер, кем и когда

выдан), место  жительства,  номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,   имя,  отчество  представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются  наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,  уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица,  с

указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  полный адрес:  субъект  Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого)помещения: ______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку - нужное указать)

жилого (нежилого)помещения, занимаемого на основании ____________________

_________________________________________________________________________

(права собственности,  договора  найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок  производства ремонтно-строительных  работ  с "___" _______ 200__ г.

по "___" ____________ 200 __ г.

Режим производства  ремонтно-строительных  работ  с ______ по _____ часов

в ________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или)  перепланировку получено  от совместно

проживающих  совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "___" _____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином случае  представляется  оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

   на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое (нежилое) помещение

_________________________________________________________________________

      (с отметкой:подлинник или нотариально заверенная копия)

на _____ листах.

2. Проект (проектная документация) переустройства и  (или) перепланировки

жилого (нежилого)помещения на _____ листах.

3. Технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

(нежилого)помещения на ____ листах.

4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

(нежилого)помещения (представляется в случаях, если такое жилое (нежилое)

помещение  или  дом,  в  котором  оно  находится,   является   памятником

архитектуры, истории или культуры) на _____ листах.

5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство  и (или)  перепланировку  жилого  (нежилого)

помещения, на ______ листах (при необходимости).

6. Иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 200 _ г. ________________ ________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 200 _ г. ________________ ________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 200 _ г. ________________ ________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 200 _ г. ________________ ________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

     При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,  при  пользовании   жилым   помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "___" _________ 200 __ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 200 __ г. N ___

Расписку получил "___" _________ 200 __ г.

_________________________________________________________________________

                             (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О. должностного лица,

__________________________________________ ______________________________

           принявшего заявление)                     (подпись)