Приложение N 3. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Правилам
проведения муниципального этапа областного конкурса
"Народный учитель Тамбовской области - 2011"

        Заявление-согласие на обработку персональных данных

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

_____._____._______ года рождения, паспорт серии ____ номер _____________

выдан _________________________________________________ ___.___.______г.,

адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________, настоящим даю согласие

школьной  комиссии   областного  конкурса  "Народный  учитель  Тамбовской

области - 2011" (далее - Конкурс) (____________________________________),

                                    адрес местонахождения муниципальной

                                        конкурсной комиссии Конкурса

(_____________________________________________________________________)*,

      адрес местонахождения областной конкурсной комиссии Конкурса

(                г. Тамбов, ул. Советская, д. 108),

администрации ________________________ (______________________________)*,

                    района/города             адрес местонахождения

управлению образования и науки Тамбовской области (г. Тамбов,

ул. Советская, д. 108), на обработку моих  персональных данных, а именно:

фамилии, имени,  отчества,  даты,  месяца  и  года  рождения,  адреса

регистрации  и  фактического  проживания,  паспортных   данных,   номеров

телефонов, сведений об образовании, сведений о трудовом и  педагогическом

стаже, о месте работы, о занимаемой должности, об уровне  квалификации, о

моей педагогической нагрузке.

     Целью обработки является обеспечение защиты прав и свобод человека и

гражданина, в том числе защиты прав на неприкосновенность  частной жизни,

личную и семейную тайну, при  реализации приказа управления образования и

науки  области  от 18.04.2011 N 876  "О  проведении  областного  конкурса

"Народный учитель Тамбовской области - 2011".

Обработка моих персональных данных включает в себя  совершение  действий,

предусмотренных пунктом  3  статьи 3 Федерального закона  от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе размещение в сети  Интернет

на официальных сайтах управления образования  и науки  области  и  органа

местного самоуправления моих персональных данных в случае признания  меня

победителем Конкурса.

     Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так

 и без использования средств автоматизации.

     Настоящее согласие дано без ограничения срока его действия.

     Отзыв настоящего согласия осуществляется путем  предоставления  мною

письменного заявления оператору обработки моих персональных данных.

     Настоящее заявление-согласие оформлено в _____________  экземплярах,

имеющих  равную  юридическую  силу,  по одному для каждого оператора моих

персональных данных.

"____" __________ 2011 г. _____________ _________________________________

                            подпись             расшифровка подписи

_____________________________________

* для учителей муниципальных общеобразовательных учреждений