Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

В администрацию
города Котовска
___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо
собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, во отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить
(переустройство, перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
(права собственности, договора
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов в ________________ дни.
Обязуюсь: - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _____ г. N ____:
N п/п		Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1		2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на _____ листах;
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах. 3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах. 4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах. 5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости).
6. Иные документы:
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" __________ 200_ г.	__________________ ____________________________
(дата)	(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 200_ г.	__________________ ____________________________
(дата)	(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 200_ г.	__________________ ____________________________
(дата)	(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 200_ г.	_________________ _____________________________
(дата)	(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
Документы представлены на приеме		"___" __________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов		"___" __________ 200__ г. N ___
Расписку получил		"___" __________ 200__ г.
		(подпись заявителя)
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление)		(подпись)

Заместитель главы администрации города

Л.В. Хлусова