Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Котовска Тамбовской области
от 7 марта 2012 г. N 476

"Приложение
к Порядку
выплаты единовременного денежного
вознаграждения педагогическим и руководящим
работникам муниципальных образовательных
учреждений, награжденным нагрудным
знаком администрации Тамбовской области
"За верность педагогической профессии"

                               Заявление

                   на получение единовременного денежного

                 вознаграждения педагогическим и руководящим

            работникам муниципальных образовательных учреждений,

              награжденным нагрудным знаком администрации

         Тамбовской области "За верность педагогической профессии"

_________________________________________________________________________

1. Я,___________________________________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество

дата рождения ______________, место рождения ____________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия _________ N _________ когда и кем выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу выплатить  мне  единовременное  денежное  вознаграждение, так как я

награжден (а)  нагрудным  знаком  администрации  Тамбовской  области  "За

верность педагогической профессии".

2. Я  имею  удостоверение  к  нагрудному  знаку  администрации Тамбовской

области "За верность педагогической профессии" на основании постановления

администрации Тамбовской области от __________ N ______.

"___"____________ г. ______________(____________________________________)

                       (подпись)                (расшифровка)

Заместитель главы администрации города

В.В. Зоткин