Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Прием заявления на составление

акта приемочной комиссии о завершении

переустройства и (или) перепланировки,

и (или) иных работ в жилом помещении

при переводе жилого помещения в

нежилое и нежилого помещения в жилое"

на территории городского округа -

город Тамбов

                                  Председателю комитета

                                  градостроительства администрации

                                  города Тамбова

                                  Заявитель _____________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество гражданина,

                                  _______________________________________

                                  адрес места регистрации,

                                  _______________________________________

                                  почтовый индекс, телефон,

                                  _______________________________________

                                  электронная почта)

                                  _______________________________________

                                  (Полное наименование и (если имеется)

                                  _______________________________________

                                  сокращенное наименование,

                                  _______________________________________

                                  организационно-правовая форма

                                  _______________________________________

                                  юридического лица, место его

                                  _______________________________________

                                  нахождения, телефон, электронная почта)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу составить акт приемочной комиссии о завершении  переустройства

и  (или)  перепланировки  жилого  (нежилого)  помещения,   расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

     ВСЕГО: ____________________ документов на __________________ листах.

     Дата подачи: "___" ___________ 20___ г. Подпись: ___________________

     Прошу  направить  мне  уведомление  о  составлении  акта  приемочной

комиссии либо отказ в его составлении в письменной либо электронной форме

(нужное подчеркнуть).