Приложение N 3. Расписка в получении документов на предоставление муниципальной услуги "Прием заявления на составление акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки, и (или) иных работ в жилом помещении при переводе жилого помещения в нежилое и нежилого помещения в жилое"

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Прием заявления на составление

акта приемочной комиссии о завершении

переустройства и (или) перепланировки,

и (или) иных работ в жилом помещении

при переводе жилого помещения в

нежилое и нежилого помещения в жилое"

на территории городского округа -

город Тамбов

                               РАСПИСКА

         в получении документов на предоставление муниципальной

         услуги "Прием заявления на составление акта приемочной

              комиссии о завершении переустройства и (или)

          перепланировки, и (или) иных работ в жилом помещении

           при переводе жилого помещения в нежилое и нежилого

                          помещения в жилое"

     Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

     Ф.И.О. представителя ______________________________________________,

     действующего по доверенности от _________________ N _______________,

     выданной ___________________________________________________________

     Предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество документов

     ____________________________________________________________________

     (должность сотрудника, принявшего (подпись, Ф.И.О.) документы)

     ________________________

     (дата выдачи расписки)

     Дата выдачи  уведомления о составлении акта приемочной комиссии либо

отказе в его составлении ________________________________________________