Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной

меры социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове в

виде ежемесячной денежной выплаты

семьям, воспитывающим детей-инвалидов"

                                       Главе администрации

                                       города Тамбова

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       зарегистрированной (ого) по

                                       адресу: __________________________

                                       __________________________________

                                       паспортные данные:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                             заявление.

     Прошу  предоставить моей семье ежемесячную денежную выплату, в связи

с тем, что семья воспитывает ребенка-инвалида

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать ФИО членов семьи)

     Подпись Дата

     Заявление принял: ________________________

     Документы проверил _______________________

     Способ информирования заявителя:

     - письменно по указанному адресу

     - устно по телефону

     - по электронной почте

     ____________________________________________________________________

     (линия отреза)

     Расписка о принятии документов

     Документы приняты _______________, специалист ______________________

     (дата принятия документов) (Ф.И.О. спец., принявшего док-ты)

     Дата принятия документов ___________________________________________

     Приемные  дни:  понедельник  и  четверг  с  8.30  до 17.30, перерыв:

с 12.30 до 13.30

     Сведения  об  иных  лицах,  не  являющихся  заявителем,  которые при

обращении  за  получением  муниципальной  услуги  заявитель дополнительно

предоставляет;  документы, подтверждающие  наличие согласия указанных лиц

или их законных представителей на обработку персональных данных указанных

лиц, а также полномочие заявителя  действовать от имени указанных лиц или

их законных представителей при передаче персональных данных указанных лиц

в орган или организацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

     Цель обработки данных:  предоставление дополнительных мер социальной

помощи.

     Перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие:

данные о составе семьи.

     Срок,  в  течение  которого действует согласие и порядок его отзыва:

действует  на  время  предоставления  муниципальной   услуги,   отзыв  на

основании заявления субъекта.