Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи семьям города Тамбова

при рождении первого и второго ребенка

в виде муниципального сертификата

на получение набора товаров для новорожденных

на сумму до 5 000 рублей"

                                       Главе администрации

                                       города Тамбова

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       зарегистрированной (ого) по

                                       адресу: __________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                               заявление.

     Прошу предоставить моей семье: _____________________________________

                                        (указать Ф.И,О, членов семьи)

     меру  социальной  помощи в виде товаров для новорожденных  в связи с

рождением первого (второго) ребенка _____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя ребенка)

     Подпись Дата

     Заявление принял: _________________________

     Документы проверил ________________________

     Прошу отказ в предоставлении муниципальной услуги направить:

     * Почтой, по адресу, указанному в заявлении

     * По адресу электронной почты

     * Лично

     ____________________________________________________________________

                            (линия отреза)

     Расписка о принятии документов

     Документы приняты __________________, специалист ___________________

     (дата принятия документов) (Ф.И.О. спец., принявшего док-ты)

     Дата получения сертификата _________________________________________

     Приемные  дни:  понедельник  и  четверг  с  8.30 до 17.30,  перерыв:

с 12.30 до 13.30

     Сведения  об  иных  лицах,  не  являющихся  заявителем,  которые при

обращении  за получением  муниципальной  услуги  заявитель  дополнительно

предоставляет; документы, подтверждающие наличие согласия  указанных  лиц

или их законных представителей на обработку персональных данных указанных

лиц,  а также полномочие заявителя действовать от имени указанных лиц или

их законных представителей при передаче персональных данных указанных лиц

в орган или организацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

     Цель обработки данных:  предоставление дополнительных мер социальной

помощи.

     Перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие:

данные о доходах.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

     Срок,  в  течение  которого действует согласие и порядок его отзыва:

действует  на  время  предоставления  муниципальной   услуги,   отзыв  на

основании заявления субъекта.