Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование сохранения жилого

помещения в переустроенном и (или)

перепланированном состоянии"

ОБРАЗЕЦ

                                   Главе администрации  города Тамбова

                                   А.Ф.Боброву

                                   Собственника(ов) жилого помещения,

                                   расположенного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (ФИО полностью)

                                   адрес фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   за которого(ых) по доверенности

                                   (иному документу) действует

                                   ______________________________________

                                   (ФИО полностью)

                                   паспорт ______________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   адрес по месту регистрации:

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты доверенности или иного

                                   документа, подтверждающие

                                   полномочия представителя)

                                   тел. _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   согласовать   сохранение   в   перепланированном   и   (или)

переустроенном  состоянии  жилого  помещения,  расположенного  по  адресу

     ____________________________________________________________________

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     подпись заявителя)

     Заявление принял

     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     (должность, Ф.И.О. должностного лица, подпись)(Дата)