Приложение N 3. Образец согласия на обработку персональных данных третьего лица при предоставлении муниципальной услуги "Согласование сохранения жилого помещения в переустроенном и (или) перепланированном состоянии"

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование сохранения жилого

помещения в переустроенном и (или)

перепланированном состоянии"

ОБРАЗЕЦ

                               СОГЛАСИЕ

           на обработку персональных данных третьего лица

        при предоставлении муниципальной услуги "Согласование

            сохранения жилого помещения в переустроенном

                 и (или) перепланированном состоянии"

     Я,__________________________________________________________________

     Фамилия   имя   отчество   лица  (законного  представителя),   адрес

проживания

     паспорт ______________, выдан ______________________________________

              серия, номер                      когда, кем

     даю согласие _______________________________________________________

                      (наименование оператора персональных данных)

     в  соответствии  с Федеральным законом  N 152-ФЗ от 27.07.2006 г. "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (передачу)  способами,  не  противоречащими закону, моих

персональных данных /персональных данных _______________________________,

     (указать нужное)(ФИО)

     законным   представителем   которого   я   являюсь    на   основании

     ___________________________________________________________________,

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

     а именно,  фамилии, имени,  отчества, даты  рождения,  адреса  места

жительства,  родственных отношений,  документе,  удостоверяющем  личность

(паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве.

     Обработка моих персональных/персональных данных ___________________,

     (указать нужное) (ФИО)

     законным  представителем которого  я являюсь,  будет производиться с

целью предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  бессрочно  в   связи  с   постоянным

хранением документов.

     "____" _________ 20____г. ________________  ________________________

     (подпись лица (законного представителя)) (ФИО)