Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на провоз тяжеловесных и крупногабаритных грузов

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Выдача разрешений на провоз

тяжеловесных и крупногабаритных

грузов" на территории городского

округа - город Тамбов

                              Заявление

                       на получение разрешения

         на провоз тяжеловесных и крупногабаритных грузов

     Наименование,  адрес, расчетный  счет и  телефон перевозчика  груза:

_________________________________________________________________________

     Маршрут движения (указать  названия пунктов, через которые  проходит

маршрут) ________________________________________________________________

     Вид необходимого разрешения:

разовое на ____ перевозок по маршруту с ____ по ___ на срок с ____ по ___

без ограничения числа перевозок

     Категория груза __________

     Характеристика груза (наименование, габариты, масса) _______________

     Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) _________________

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,

полная масса ____________ м

габариты: длина ____________ м, ширина _____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _______________ м

     Предполагаемая скорость движения автопоезда ___________________ км/ч

     Вид сопровождения __________________________________________________

     Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории

2, может быть приложена к заявке отдельно).

     Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные  средства,

количество осей и колес  на них, их взаимное  расположение, распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения нагрузки, габариты транспортных средств.

     Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку ____________

     Способ направления ответа заявителю ________________.

     Дата подачи заявки _______________

     М.П.