Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                                     Главе администрации города Тамбова

                                     ____________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                        адрес места регистрации,

                                        места жительства, N телефона)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В  соответствии  с  подпрограммой "Обеспечение жильем молодых семей"

федеральной  целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, утвержденной

постановлением  Правительства  Российской Федерации от 17.12.2010 N 1050,

статьей 51  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации  прошу признать мою

семью, состоящую из ______ человек, нуждающейся в жилом помещении:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Подпись члена семьи о его согласии о принятии заявителя на учет

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия  паспорта  (документа,  его  заменяющего)- в 1 экз. на ____

листах.

     2. Копии паспортов (документов, их заменяющих) других членов семьи -

____ копий в 1 экз. на _____ листах.

     3. Копии  свидетельств  о рождении несовершеннолетних членов семьи -

____ копий в 1 экз. на _____ листах.

     4. Документы,  содержащие сведения о составе семьи и степени родства

- ____ справок в 1 экз. на _____ листах.

     5. Выписка из домовой книги - в 1 экз. на ______ листах.

     6. Копия лицевого счета - в 1 экз. на _____ листах.

     7. Справки   из   МУП   "Тамбов-недвижимость"   (392000,  г. Тамбов,

ул. Базарная, 107),  выписки  из Единого государственного реестра прав на

недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним из Управления Федеральной службы

государственной регистрации, кадастра и картографии по Тамбовской области

(392000, г. Тамбов, ул. Сергея Рахманинова, 1-а) о наличии или отсутствии

жилых  помещений  на праве собственности по месту постоянного жительства,

на каждого члена семьи - ____ справок в 1 экз. на _____ листах.

     8. Жилищные  документы  с прежнего места жительства (для проживающих

на площади менее 5 лет) - ____ справок в 1 экз. на ____ листах.

     9. Справка  о  наличии  тяжелой  формы хронического заболевания, при

котором  совместное  проживание  в одной квартире невозможно (при наличии

тяжелой  формы  хронического  заболевания) - __ справок  1  экз. на _____

листах.

     10. Акт  межведомственной  комиссии  о  техническом состоянии жилого

помещения  (для граждан, занимающих непригодное для проживания помещение)

- в 1 экз. на _____ листах.

     11. Документы,  подтверждающие  согласие  на  обработку персональных

данных,   а   также   полномочия   заявителя   действовать  при  передаче

персональных данных в уполномоченную организацию.

ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "___" _________ 20___ г.   Подпись: ___________________