Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной помощи в виде продуктовых

наборов для отдельных категорий граждан города"

                                      Главе администрации города Тамбова

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспортные данные _________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                заявление.

     Прошу предоставить моей семье  дополнительную меру социальной помощи

в    виде    продуктового     набора    в     связи    с     тем,     что

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Способ информирования заявителя (необходимое отметить)

     * По почте

     * Телефонный звонок

     * Электронная почта

     Подпись Дата

     Заявление принял: ______________________

     Документы проверил: ____________________

     линия отреза

     Расписка о приеме документов

     Дата принятия заявления ____________________________________________

     Документы приняты специалистом _____________________________________

     (Ф.И.О. исполнителя, принявшего документы)

     Телефон   для   справок:   уполномоченного   органа    -   72 40 26,

подведомственного  учреждения  -  72 28 51  приемные  дни:   понедельник,

четверг с 8.30 - 17.30, перерыв с 12.30 - 13.30.

     Согласие  иных  лиц,  не  являющихся  заявителем,  или  их  законных

представителей  на обработку  персональных данных  указанных лиц, а также

полномочие заявителя действовать от имени указанных  лиц или их  законных

представителей при передаче персональных данных указанных лиц в орган или

организацию  в  случае,  если  для  предоставления  муниципальной  услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем, при обращении за получением муниципальной  услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

     Цель обработки данных: предоставление  дополнительных мер социальной

помощи.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

данные о доходах.

     Перечень  действий с  персональными данными,  на совершение  которых

дается согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

     Срок, в течение  которого действует согласие  и порядок его  отзыва:

действует   на  время  предоставления   муниципальной  услуги,  отзыв  на

основании заявления субъекта.