Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 10 ноября 2015 г. N 8251 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Порядку

выдачи ордера на производство

земляных работ на территории

городского округа - город Тамбов

(с изменениями от 17 ноября 2014 г.,
15 мая, 10 ноября 2015 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. заявителя, наименование организации

_________________________________________________________________________

за которого по доверенности от "___" ____________ 20__ г. N _____________

действует _______________________________________________________________

Объект расположен по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

     - технические условия;

     - проект   производства  работ,  выполненный  организацией,  имеющей

лицензию, согласованный с владельцами подземных коммуникаций, находящихся

на данном земельном участке;

     - свидетельство о допуске к определенным видам работ;

     - график производства земляных работ;

     - доверенность   от  юридического  или  физического  лица  на  право

осуществления  земляных   работ   на  ответственное  лицо,  заверенная  в

установленном законодательством Российской Федерации порядке;

     - согласования     собственников     земельных      участков     или

землепользователей (при наличии - акт выбора земельного участка).

Заявитель   несет  ответственность   за   достоверность   предоставленной

информации.

Способ направления ответа заявителю ____________________________________.

                                         (выдать лично, почтой и т.д.)

Дата ___________________             Подпись заявителя __________________