Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Тамбова от 12 марта 2012 г. N 1796 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение, изменение и расторжение

договоров социального найма жилых помещений,

договоров найма специализированных жилых

помещений" на территории городского округа -

город Тамбов

(с изменениями от 12 марта 2012 г.)

                        Образец заявления

                        Генеральному директору муниципального

                        бюджетного учреждения "Долговой центр"

                        А.Н. Дороненкову

                        392 000, г. Тамбов, ул. Сергеева-Ценского, д. 30.

                        _________________________________________________

                                             (ФИО)

                        _________________________________________________

                        проживающего (ей) _______________________________

                        _________________________________________________

                        тел. ____________________________________________

                        адрес электронной почты

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _____________________________, в связи с ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

прошу  заключить со  мной соглашение к  договору социального найма жилого

помещения   (договору    найма  специализированного   жилого   помещения)

от _______ N _________, расположенного по адресу: _______________________

___________________, о его расторжении.

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие  совместно  проживающих  с  нанимателем   членов  семьи  на

расторжение указанного договора:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
ф.и.о.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

"____" ____________ 20___г.                             _________________

                                                             (подпись)