Приложение N 4. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Тамбова от 12 марта 2012 г. N 1796 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение, изменение и расторжение

договоров социального найма жилых помещений,

договоров найма специализированных жилых

помещений" на территории городского округа -

город Тамбов

(с изменениями от 12 марта 2012 г.)

                        Образец заявления

                        Генеральному директору муниципального

                        бюджетного учреждения "Долговой центр"

                        А.Н. Дороненкову

                        392 000, г. Тамбов, ул. Сергеева-Ценского, д. 30.

                        _________________________________________________

                                             (ФИО)

                        _________________________________________________

                        проживающего (ей) _______________________________

                        _________________________________________________

                        тел. ____________________________________________

                        адрес электронной почты

                        _________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ___________________________________________________, прошу внести

                              Ф.И.О.

изменения в договор социального найма жилого помещения, расположенного по

адресу: ______________________________________________________, в связи с

выбытием основного нанимателя.

     Согласие членов семьи на  указание  меня  в  качестве  нанимателя  в

договоре социального найма указанного жилого помещения:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
ф.и.о.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___г.                             _________________

                                                             (подпись)