Приложение N 4. Решение

Приложение N 4
к административному регламенту по исполнению государственной функции
"выдача лицензий на розничную продажу алкогольной продукции",
утвержденный приказом управления по развитию промышленности и
предпринимательства области от 01 марта 2012 г.

                                                         (титульный лист)

                               РЕШЕНИЕ

     Регистрационный номер ______ от _______

     Управление   по  развитию   промышленности   и   предпринимательства

Тамбовской области приняло решение о ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (выдаче, переоформлении, продлении, отказе в выдаче, переоформлении,

                          продлении лицензии)

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименования и организационно-правовая форма

                             организации)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения организации)

ИНН __________

ОГРН _____________

     Условия осуществления данного вида деятельности указаны на обороте

     Срок действия с ________ до ________

                  _______________ _______________________

                     (подпись)     (Ф.И.О. руководителя)

     Документ, подтверждающий наличие лицензии серия ____N______ получил

лицензиат

     Подпись

     Дата ______________

                                                      (оборотная сторона)

_________________________________________________________________________

   (места нахождения обособленных подразделений организации (независимо

   от того, отражено или не отражено их создание в учредительных и иных

 организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий,

     которыми наделяются указанные подразделения), осуществляющих

                 лицензируемый вид деятельности)