Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту по исполнению государственной функции
"выдача лицензий на розничную продажу алкогольной продукции",
утвержденный приказом управления по развитию промышленности и
предпринимательства области от 01 марта 2012 г.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                            форма юридического лица)

________________   ______________________________________________________

(почт. индекс)                (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

                               (адрес электронной почты)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

                             (наименование банка; N расчетного счета)

_________________________________________________________________________

Контактные тел. _________________________________________________________

1.ИНН

2. КПП

З. ОГРН

Просит __________________________________________________________________

 выдать лицензию; продлить срок действия лицензии; переоформить лицензию;

_________________________________________________________________________

прекратить действие лицензии; выдать дубликат лицензии (серия, N, peг. N,

_________________________________________________________________________

дата peг., для копий - кол-во экз.)

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (адрес (а) объекта(ов)

на срок__________

К заявлению прилагается: документы согласно описи.

Руководитель организации __________        ______________

                           подпись         ФИО (полностью)

МП

Уполномоченный представитель __________     ______________

                               подпись      ФИО (полностью)

_________________________

(N и дата доверенности)

Один экземпляр описи получил:           Заявление принято, один экземпляр

                                        описи выдан на руки

__________   _________________          ___________   _________________

  подпись          ФИО                    подпись            ФИО

Дата ______________ г. Регистрационный N ______ от _________