Приложение N 4. Сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Тамбовской области

Приложение N 4
к Закону Тамбовской области
"О представлении сведений о доходах,
имуществе и обязательствах имущественного
характера гражданами, претендующими
на замещение государственных должностей
Тамбовской области, и лицами,
замещающими государственные
должности Тамбовской области"

   В ____________________________________________________________________

    (указывается наименование государственного органа Тамбовской области)

_________________________________________________________________________

                                Сведения

       о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера

       супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего

              государственную должность Тамбовской области 1

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (замещаемая должность)

     проживающий по адресу: _____________________________________________

                                      (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

     сообщаю сведения о доходах за отчетный период  с  1  января  20__ г.

по 31 декабря 20__ г. моей (моего) ______________________________________

                                              (супруги (супруга),

_________________________________________________________________________

          несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность;

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах  в

банках, ценных бумагах, об  обязательствах  имущественного  характера  по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_________________

     1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей лица, замещающего  государственную  должность

Тамбовской области, который представляет сведения

Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

_________________

     1 Указываются доходы (включая  пенсии,  пособия,  иные  выплаты)  за

отчетный период.

     2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях  по

курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м.)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки 2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_________________

     1  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,   общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается доля члена семьи лица, замещающего государственную  должность

Тамбовской области, которое представляет сведения.

     2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,  огородный   и

другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспорные# средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_________________

     1  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,   общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается доля члена семьи лица, замещающего государственную  должность

Тамбовской области, которое представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах  в  банках

и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_________________

     1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,  ссудный  и

другие) и валюта счета.

     2 Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.  Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу  Банка

России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_________________

     1  Указываются  полное  или  сокращенное  официальное   наименование

организации и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     2 Уставный капитал  указывается  согласно  учредительным  документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     3 Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     4 Указываются  снование  приобретения  доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),  а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого  по  разделу  4  "Сведения   о   ценных   бумагах"   суммарная

декларированная   стоимость   ценных   бумаг,   включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

________________________________________________________________________.

_________________

     1 Указываются все ценные  бумаги  по  видам  (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

     2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя  из

стоимости их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя  из

рыночной   стоимости   или   номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_________________

     1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2 Указывается вид недвижимого имущества  (земельный  участок,  жилой

дом, дача и другие).

     3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное  пользование  и

другие) и сроки пользования.

     4  Указываются   основание   пользования    (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_____" ________ 20___ г.      __________________________________________

                               (подпись лица, замещающего государственную

                                      должность Тамбовской области,

                                      которое представляет сведения)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)

_________________

     1 Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные  обязательства

финансового   характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     3 Указывается вторая сторона обязательства:  кредитор  или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     4 Указываются   основание   возникновения   обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5 Указывается сумма основного обязательства (без  суммы  процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,  сумма  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное  в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.