Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения

Приложение N 3

к Порядку выдачи разрешения

на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и

багажа легковыми такси

Форма

                                                    Управление транспорта

                                            и автомобильных дорог области

     Дата ________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче дубликата разрешения

     Прошу  выдать  дубликат разрешения на осуществление деятельности  по

перевозке пассажиров и багажа легковым  такси  на  территории  Тамбовской

области в связи с утратой.

     Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     Сокращенное наименование юридического лица (если имеется):

_________________________________________________________________________

     Фирменное наименование юридического лица (если имеется):

_________________________________________________________________________

     Место нахождения юридического лица/место жительства

индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     Телефон: _____________________________ Факс: _______________________

     ОГРН: ________________________________ от __________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     N ранее выданного разрешения:

_________________________________________________________________________

     Примечание: данным  заявлением  подтверждаю  соблюдение   требований

Федерального  закона  от  21.04.2011  N69-ФЗ  "О  внесении  изменений   в

отдельные законодательные акты Российской Федерации", а именно:   наличие

на  транспортном  средстве  цветографической  схемы  в  виде   квадратов,

расположенных в шахматном порядке, фонаря оранжевого цвета,   таксометра,

а также обеспечение проведения контроля технического состояния  легкового

такси перед  выездом  на  линию  и  предрейсового  медицинского   осмотра

водителей.

     Подпись: _____________________________/____________________________/

                                                (расшифровка подписи)

     М.П.