Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

предоставления единовременной выплаты

участнику Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в

Российскую Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом, и членам его семьи,

переселившимся в Тамбовскую область, на 2012 год

                               В администрацию муниципального образования

                               территории вселения ______________________

                                                       (города, района)

                               __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                             Заявление

   Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременную  выплату

в размере ________________________________________________________ рублей

                      (сумма цифрами и прописью)

   О себе и членах своей  семьи,  намеренных  получить  пособие,  сообщаю

следующие сведения.

1. Сведения об участнике Госпрограммы

1.1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения _________________________________________

1.3. Место рождения _____________________________________________________

1.4. Семейное положение _________________________________________________

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ________________

_________________________________________________________________________

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

______________________________________, серия________________N _________,

когда и кем выдан _______________________________________________________

1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N _____________________________

когда и кем выдано ______________________________________________________

1.7. С "___"________________ г. состою на регистрационном учете по

адресу: _________________________________________________________________

1.8. Реквизиты  счета,  открытого  участником  Госпрограммы  в  кредитном

учреждении:

Наименование банка ______________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

N счета _________________________________________________________________

2. Состав семьи ____________________________________________ человек

                                  (прописью)

3. Сведения о членах семьи  участника  Госпрограммы,  намеренных получить

единовременную выплату:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность	Дата регистрации в территории вселения

Подпись заявителя