Приложение N 3. Наградной лист для представления к присвоению муниципальной награды Кирсановского района

Приложение N 3

к положению

от 19 июля 2012 г. N 110

                           Наградной лист

           для представления к присвоению муниципальной

                    награды Кирсановского района

                                                                место для

                                                               фотографии

                                                                 3 х 4 см

  1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  2. Должность, профессия, звание и место работы, службы (указать  точное

наименование предприятия, учреждения, организации, объединения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  3. Число, месяц, год и место рождения _________________________________

_________________________________________________________________________

  4. Какими орденами и медалями награжден (а), дата награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  5. Какие почетные звания имеет и дата присвоения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  6. Домашний адрес _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  7. Общий стаж работы __________________________________________________

  Стаж работы в органах местного самоуправления _________________________

  Стаж работы на данной должности _______________________________________

  8. Краткая  характеристика  и  заслуги,  за  которые  представляется  к

присвоению муниципальной награды Кирсановского района ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Представляется к присвоению муниципальной награды Кирсановского  района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      М.П.

Руководитель предприятия,

учреждения, организации                             _____________________

                                                          (подпись)

"____" ________________