Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
(утверждено приказом
управления социального
развития области
от 13 февраля 2013 г. N 242-ф)

                               Форма заявления

                на присвоение семье статуса "многодетная семья",

                выдачу удостоверения многодетной матери (отца)

                       Начальнику управления социального развития области

                       __________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        многодетной матери(отца, законного представителя)

                       __________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                       проживающей (го) по адресу:_______________________

                       __________________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

                       номер документа, удостоверяющего личность,________

                       __________________________________________________

                       выдан_____________________________________________

                                    (кем, когда выдан)

                       снилс_____________________________________________

                                заявление

Прошу в соответствии с Законом области от 26.05.2011 N 11-3 "О социальной

поддержке многодетных семей в Тамбовской  области"  присвоить  моей семье

статус   "многодетная  семья",  выдать  удостоверение  многодетной матери

(отца)    для   последующего    получения   мер   социальной   поддержки.

Прилагаю фотографию и следующие документы:_______________________________

_________________________________________________________________________

                     (перечисляются все документы)

В    соответствии   с  Федеральным законом  от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа исполнительной власти Тамбовской области,

________________________________________, расположенному по адресу_______

областного государственного учреждения)

_________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать  состав  персональных данных: (Ф.И.О., паспортные данные, адрес,

домашний и сотовый телефон, анкетные и  биографические данные,  сведения:

об  образовании,  о  составе  и  членах  семьи,  жилом  помещении  семьи;

социальном положении семьи; предоставляемых  мерах  социальной поддержки;

об  обучении  и  занятости  членов  семьи;  наличии  земельного участка и

подсобного  хозяйства;  реквизиты  счета  в  банке  для   получения   мер

социальной  поддержки  социальной  поддержки,  удостоверении  многодетной

матери (отца)

Я   утверждаю,   что    ознакомлен(а)    с    документами    организации,

устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также  с  моими

правами        и        обязанностями       в        этой        области.

Согласие вступает в силу со дня его  подписания  и  действует  в  течение

неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на

основании           моего              письменного             заявления.

____________________         __________________       ___________________

(число, месяц, год)         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

___________________________.................______________________

(подпись специалиста учреждения)            (расшифровка подписи)