Приложение N 5. Программа социальной адаптации семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"оказание государственной социальной помощи"

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                Начальник управления социального развития

                                области

                                ____________________________Е.И. Гордеева

                                "________" _______________________2014 г.

                          ПРОГРАММА

    социальной адаптаций семьи (одиноко проживающего гражданина)

    _________________________________ проживающей(го) по адресу:

   (фамилия, имя, отчество заявителя)

    ____________________________________________________________

    Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

    Имущество, принадлежащее семье (одиноко проживающему гражданину):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Выводы для оказания  государственной  социальной  помощи и разработки

                мероприятий программы социальной адаптации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Мероприятия программы социальной адаптации

Виды мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации, социальную адаптацию и выхода на самообеспечение	Объем мероприятий	Порядок реализации мероприятий
1	2	3

    Смета затрат, выделяемых управлением социального развития области

                семье (одиноко проживающему гражданину):

Наименование затрат	Сумма затрат, рублей
Всего:

       При реализации программы социальной адаптации управление

        социального развития области организует взаимодействие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество специалиста, должность, рабочий телефон)

Начальник управления социального

развития Тамбовской области                    _____________Е.И. Гордеева

Заявитель                                  ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

"_______"_______________20_____ год