Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"рассмотрение заявления об организации
ярмарки на территории городского округа -
город Котовск Тамбовской области"

                                      Главе администрации города Котовска

                                      ___________________________________

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

____________________________________ серия ___________ N _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________ "___" ______________ г,

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

фактически проживающий (ая) по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие ____________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

на  обработку  в  соответствии  с п. 3 ч. 1 ст. 3 указанного Федерального

закона   моих  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,     изменение),   использование,

распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), а именно: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях рассмотрения заявления __________________________________________

                                  (Ф.И.О. или наименование заявителя)

по вопросу ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

а  также  подтверждаю полномочие заявителя действовать от моего имени или

от  имени  моего  законного  представителя при передаче моих персональных

данных в уполномоченную организацию.

     Я подтверждаю,  что  ознакомлен с положениями Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в отношении порядка обработки

персональных данных и моими правами и обязанностями в данной области.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение

неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на

основании моего письменного заявления.

"____" _________ 20___ г.                          ______________________

Заместитель главы

администрации города                                          В.В. Зоткин