Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора)

Приложение N 3

к административному регламенту
исполнения государственной функции
"проведение проверок при осуществлении
государственного контроля за соблюдением
установленного порядка ценообразования"

(место составления акта        "___" ______________________20__ г.

_______________________            (дата составления акта)

                               ___________________________________

                                     (время составления акта)

       УПРАВЛЕНИЕ ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ ТАРИФОВ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                         АКТ ПРОВЕРКИ

            органом государственного контроля (надзора)

                              N

"___" ____________ 20__ г. по адресу:  ___________________________

                                       (место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид  документа  с  указанием реквизитов  (номер,  дата), фамилии,

имени,    отчества   (в   случае,    если   имеется),    должность

руководителя, заместителя  руководителя   органа  государственного

контроля (надзора),  органа  муниципального   контроля,  издавшего

распоряжение     или    приказ     о     проведении      проверки)

была проведена проверка в отношении:______________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия,  имя  и (в  случае, если

__________________________________________________________________

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ______________________________________

                                       (дней/часов)

Акт составлен: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование  органа  государственного   контроля  (надзора)  или

__________________________________________________________________

органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о  проведении  проверки  ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ___________________

__________________________________________________________________

фамилии, имена,  отчества (в случае, если имеется), подпись,  дата

__________________________________________________________________

 время)

Дата и номер решения  прокурора  (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки:

__________________________________________________________________

(заполняется  в  случае  необходимости   согласования  проверки  с

__________________________________________________________________

органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество   (в случае,   если имеется),  должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)  проверку; в

случае  привлечения к  участию в  проверке  экспертов,  экспертных

организаций указываются фамилии, имена,  отчества  (в случае, если

имеется),  должности   экспертов и/или   наименование   экспертных

организаций с указанием реквизитов  свидетельства  об аккредитации

и наименования органа по  аккредитации,  выдавшего  свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество (в случае,  если   имеется),   должность

руководителя,  иного  должностного  лица  (должностных  лиц)   или

уполномоченного представителя юридического  лица,  уполномоченного

представителя  индивидуального  предпринимателя,   уполномоченного

представителя  саморегулируемой  организации (в  случае проведения

проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения   обязательных   требований   или  требований,

установленных   муниципальными   правовыми   актами  (с  указанием

положений (нормативных)  правовых  актов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(с  указанием  характера нарушений;  лиц,  допустивших  нарушения)

выявлены  факты невыполнения  предписаний органов государственного

контроля (надзора),  органов муниципального контроля  (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

__________________________________________________________________

нарушений не выявлено_____________________________________________

__________________________________________________________________

Запись в Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  государственного  контроля

(надзора), органами муниципального контроля  внесена  (заполняется

при проведении выездной проверки):

____________________________ _____________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись           уполномоченного

                                представителя  юридического  лица,

                                индивидуального   предпринимателя,

                                его уполномоченного представителя)

Журнал   учета   проверок     юридического лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  государственного  контроля

(надзора),  органами    муниципального    контроля     отсутствует

(заполняется      при      проведении      выездной     проверки):

____________________________ _____________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись           уполномоченного

                                представителя  юридического  лица,

                                индивидуального   предпринимателя,

                                его уполномоченного  представителя

Прилагаемые документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:________________________________

__________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со всеми  приложениями

получил(а):

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество  (в случае,  если

                         имеется), должность  руководителя,  иного

                         должностного  лица  или   уполномоченного

                         представителя       юридического    лица,

                         индивидуального    предпринимателя,   его

                         уполномоченного            представителя)

                                       "___" _____________ 20 _ г.

                                             _____________

                                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________

__________________________________________________________________

            (подпись уполномоченного должностного лица  (лиц),

                      проводившего проверку)