Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 19 сентября 2012 г. N 7471

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи в виде продуктовых наборов
для отдельных категорий граждан города"

                                       Главе Администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                       _________________________________,

                                                     полностью)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел.______________________________

                                       e-mail____________________________

                                заявление.

Прошу предоставить моей семье:___________________________________________

                                     (указать Ф.И.О. членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дополнительную меру социальной помощи  в виде продуктового набора в связи

с тем, что ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС____________________

ИНН_____________________________ (для индивидуальных предпринимателей)

Подпись                                   Дата

Заявление принял:____________

Документы проверил____________

Прошу отказ в предоставлении муниципальной услуги направить:

/\ По почте

\/

/\ Электронная почта

\/

/\ Телефонный звонок

\/

Сведения об иных лицах, не являющихся заявителями, которые при обращении за получением муниципальной услуги заявитель дополнительно предоставляет: документы, подтверждающие наличие согласия указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, а также полномочие заявителя действовать от имени указанных лиц или их законных представителей при передаче персональных данных указанных лиц в орган или организацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер социальной помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные о доходах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

Срок, в течение которого действует согласие и порядок его отзыва: действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на основании заявления субъекта.

                               РАСПИСКА

    в получении документов для предоставления муниципальной услуги

     "Предоставление дополнительной меры социальной помощи в виде

     продуктовых  наборов для отдельных категорий граждан города"

Орган предоставления услуги:_____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от:

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ______________________ N _______________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Предоставлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

___________________________________________

 (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего                    (подпись)

                 документы)

Документы сдал(а)

___________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя (представителя)                         (подпись)

Дата выдачи расписки __________________________________

Дата предоставления услуги __________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________