Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Тамбова от 12 марта 2012 г. N 1784 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной

меры социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове в

виде ежемесячной денежной выплаты

семьям, воспитывающим детей-инвалидов"

(с изменениями от 12 марта 2012 г.)

                                       Главе Администрации

                                       города Тамбова

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       зарегистрированной (ого) по

                                       адресу: __________________________

                                       __________________________________

                                       паспортные данные:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                             заявление.

     Прошу  предоставить моей семье ежемесячную денежную выплату, в связи

с тем, что семья воспитывает ребенка-инвалида

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать ФИО членов семьи)

     Подпись Дата

     Заявление принял: ________________________

     Документы проверил _______________________

     Способ информирования заявителя:

     - письменно по указанному адресу

     - устно по телефону

     - по электронной почте

     ____________________________________________________________________

     (линия отреза)

     Расписка о принятии документов

     Документы приняты _______________, специалист ______________________

     (дата принятия документов) (Ф.И.О. спец., принявшего док-ты)

     Дата принятия документов ___________________________________________

     Приемные  дни:  п