Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Тамбова от 13 марта 2012 г. N 1847 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительной меры

социальной поддержки семей города Тамбова

при рождении третьего или последующих детей

в виде муниципальных сертификатов на получение

бытовой техники на сумму до 15 000 рублей"

(с изменениями от 13 марта 2012 г.)

                                       Главе Администрации

                                       города Тамбова

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О.)

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       _________________________________,

                                       зарегистрированной (ого) по

                                       адресу: __________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                заявление.

     Прошу  предоставить  моей  семье  меру  социальной  поддержки в виде

бытовой  техники ____________________________________________ в  связи  с

                     (наименование выбранного товара)

     рождением ребенка __________________________________________________

                                    (фамилия, имя ребенка)

     Подпись Дата

     Заявление принял: _______________________

     Документы проверил ______________________

     ____________________________________________________________________

     (линия отреза)

     Расписка о принятии документов

     Документы приняты _____________________, специалист ________________

     (дата принятия документов) (Ф.И.О. спец., принявшего док-ты)

     Дата получения сертификата _________________________________________

     Приемные  дни:  понедельник  и  четверг  с  8.30 до 17.30,  перерыв:

с 12.30 до 13.30

     Сведения  об  иных  лицах,  не  являющихся  заявителем,  которые при

обращении  за  получением  муниципальной  услуги  заявитель дополнительно

предоставляет;  документы,  подтверждающие наличие согласия указанных лиц

или их законных представителей на обработку персональных данных указанных

лиц,  а также полномочие заявителя действовать от имени указанных лиц или

их законных представителей при передаче персональных данных указанных лиц

в орган или организацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

     Цель обработки данных:  предоставление дополнительных мер социальной

поддержки.

     Перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие:

данные о составе семьи.

     Срок,  в  течение  которого действует согласие и порядок его отзыва:

действует  на  время  предоставления  муниципальной   услуги,   отзыв  на

основании заявления субъекта.