Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 12 октября 2012 г. N 8129

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Образование земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
либо государственная собственность на
которые не разграничена, на территории
городского округа - город Тамбов путем раздела
и объединения земельных участков"

Расписка
в получении документов для предоставления муниципальной услуги "Образование земельных участков, находящихся в муниципальной собственности либо государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа - город Тамбов путем раздела и объединения земельных участков"

Орган предоставления услуги:_____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ____________________ N _________________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

_________________________________                 _______________________

  (Ф.И.О., должность сотрудника,                         (подпись)

      принявшего документы)

Документы сдал(а)

_________________________________                 _______________________

(Ф.И.О. заявителя (представителя)                        (подпись)

Дата выдачи расписки __________________________________

Дата предоставления услуги _________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) ___________________________