Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 11 октября 2012 г. N 8089

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование акта приемочной комиссии
о завершении переустройства и (или)
перепланировки, и (или) иных работ в жилом
помещении при переводе жилого помещения
в нежилое и нежилого помещения в жилое на
территории городского округа - город Тамбов"

                             Расписка

      о получении документов на предоставление муниципальной услуги

   ___________________________________________________________________

     _______________________________________________________________

                 (наименование муниципальной услуги)

Орган предоставления

услуги:__________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от _____________________ N ________________,

выданной ___________________________________________________

Предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Количество документов
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

________________________________                    _____________________

 (Ф.И.О., должность сотрудника,                          (подпись)

     принявшего документы)

Документы сдал(а)

________________________________                    _____________________

(Ф.И.О. заявителя (представителя)                        (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового документа _________________________________________