Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 11 октября 2012 г. N 8091

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, продление срока действия
разрешения на строительство, реконструкцию,
внесение изменений в разрешение на строительство
индивидуального жилого дома на территории
городского округа - город Тамбов (физические лица,
индивидуальные предприниматели и юридические лица)"

                               Расписка

      о получении документов на предоставление муниципальной услуги

     _________________________________________________________________

     _________________________________________________________________

                 (наименование муниципальной услуги)

Орган предоставления

услуги:__________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от _______________________ N ______________,

выданной ________________________________________________________________

Предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Количество документов
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

________________________________                    _____________________

 (Ф.И.О., должность сотрудника,                           (подпись)

    принявшего документы)

Документы сдал(а)

________________________________                    _____________________

(Ф.И.О. заявителя (представителя)                         (подпись)

Дата выдачи расписки ___________________________

Дата предоставления услуги ___________________________

Дата выдачи итогового документа ___________________________