Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Тамбова

от 11 декабря 2012 г. N 9835

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях

специализированного жилищного фонда на

территории городского округа - город Тамбов"

                          Главе Администрации города Тамбова

                          _______________________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                          _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя, адрес места

                              регистрации, места жительства, N телефона)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                 Заявление.

    В соответствии с Положением "О порядке предоставления жилых помещений

муниципального специализированного жилищного  фонда  в  городе  Тамбове",

утвержденным решением Тамбовской  городской  Думы  от  19.07.2006  N 213,

прошу Вас принять меня  на  учет  в  качестве  нуждающего(ей)ся  в  жилом

помещении в общежитии, с составом семьи ____ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства

   В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории города Тамбова _______________________.

                                           (не имеем, имеем)

"___"_________ 20___ г.                       Подпись:___________________